問診表です、ご苦労ですがご協力ください。m(__)m

○病院の不妊外来にかかっていますか？

　　a　病院名を教えてください。


　　b　受診結果を教えてください。


　　c　検査はどのようなことをしましたか？


　　　基礎体温の周期は正常ですか？


　　　ホルモン測定はされましたか？


　　　卵管疎通検査はされましたか？


　　　精液検査はされましたか？


　　　精子頸管粘液適合試験はされましたか？


　　d　薬は飲まれていますか？


○以前に鍼灸をされたことはありますか？

　　a　それはどこで期間はどれくらい？


○以前に病院でお体の異常があると言われたことがありますか？


○不妊期間を教えてください。


○ご夫婦の年齢を教えてください。


○週何回通院が可能ですか？


○その他、ご自分で気づいたことをお書きください。