不妊問診票

問診表です、ご苦労ですがご協力ください。m(__)m 詳しくお願いします。

○病院の不妊外来にかかっていますか?

  a 病院名を教えてください。

  b 受診結果を教えてください。

  c 検査はどのようなことをしましたか?

   基礎体温の周期は正常ですか?

   ホルモン測定はされましたか?

   卵管疎通検査はされましたか?

   精液検査はされましたか?

   精子頸管粘液適合試験はされましたか?

  d 薬は飲まれていますか?

  e 超音波の写真、精液の検査結果などの資料を持ってきてください。

○以前に鍼灸をされたことはありますか?

  a それはどこで期間はどれくらい?

○以前に病院でお体の異常があると言われたことがありますか?

○不妊期間を教えてください。

○ご夫婦の年齢を教えてください。

○週何回通院が可能ですか?

○その他、ご自分で気づいたことをお書きください。